Dizin Bağ Yaralanmaları ve Tedavi Yaklaşımı

Dizin stabilitesinden; yani hareket sırasında, kaval kemiğinin uyluk kemiği altında anormal düzeyde hareket etmesini engelleyen-sınırlayan dört adet ana bağ vardır. Bunlar ön çapraz bağ, arka çapraz bağ, iç yan bağ ve dış yan bağdır. Günlük, iş ve spor yaşamında bu bağlardan biri ya da birlikte birden fazlası yaralanabilir ve her bir bağ yaralanmasının kendine özgü tanı, tedavi ve doğal seyir algoritması vardır. Dizin bağ yaralanmaları önemli oranda engellilik tablosu oluşturur ve kişinin günlük, iş ve spor hayatını olumsuz yönde etkiler. Bu bağlar içinde en sık kopan ve ortopedi kliniklerinde en fazla uğraşılan, klinik deneyimin ve bilgi birikiminin en fazla olduğu bağ ön çapraz bağdır.
Sporun, insanın biyolojik, psikolojik ve sosyal yapısı üzerine olumlu etkileri ve büyük bir endüstri kolu olması nedeniyle insanların spora katılımı daha erken yaşlarda ve daha fazla olmaktadır ve insanlar daha geç yaşlara kadar sporun içinde kalmaktadır. Bununla birlikte spora bağlı sakatlılar ve ön çapraz bağ sorunları da gittikçe artmaktadır.
Ön çapraz bağ, diz ekleminde uyluk ve kaval kemiklerini eklem içinde birbirine bağlar. Özellikle diz ekleminin yüksek kapasitede kullanımını gerektiren hareketler sırasında bağın görevi devreye girer ve bu hareketler sırasında diz için oldukça önemli görev üstlenir .Her planda anormal hareketleri sınırlama görevi olmakla beraber en temel görevi; kaval kemiğinin uyluk kemiğinin altında öne doğru hareketini yada kaymasını engellemesidir.
Ön çapraz bağ nasıl kopar?
Ön çapraz bağın kopma mekanizması genellikle; ayak yerde sabitken dizin bükülmesi, içe doğru dönmesi ve bacağın dışa açılanması hareketlerinin aynı anda olduğu hareket şeklidir. Bu hareket şekline pivot hareketi denir. Bu hareket şekli ve ön çapraz bağ kopması genellikle futbol, basketbol, kayak gibi sportif aktiviteler sırasında olmakla birlikte diğer spor dalları, günlük ya da iş yaşamında da olabilir. Erişkinlerde ön çapraz bağ kopmaları çoğunlukla bağın gövdesinde olurken büyüme çizgisi kapanmamış çocuklarda çoğunlukla bağın kemiğe yapışma yerinden kemik parça ile kopma şeklinde olmaktadır.
Ön çapraz bağ koptuğunda belirtiler nedir?
Hemen daima dizde ciddi bir zorlanma vardır. Yukarıda bahsettiğimiz hareket şekli gerek spor, gerekse günlük yada iş yaşamında dize geldiğinde, dizde ani bir kopma hissi ile birlikte şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Kişi sıklıkla yere düşer. Sıklıkla yakındaki kişilerin de duyduğu kopma sesi olan “pop” sesi duyulur. Dizin yerinden çıktığı hissi olur.
Sporcu genellikle spora devam edemez ve sahadan çıkmak zorunda kalır. Dizde ki kanamaya bağlı
olarak ilk 1-2 saat içinde dizde şişme oluşur. Ağrı ve şişliğe bağlı olarak dizde hareket kısıtlılığı meydana gelir ve topallama ortaya çıkar.
Kopma sonrası doğal seyir nasıl olur:
Travma sonrası bu gürültülü tablo hiçbir tedavi yapılmasa bile eğer eşlik eden ve dizi kilitleyen mekanik bir diz sorunu yoksa birkaç hafta içinde yatışır. Dizdeki ağrı, şişlik ve kasılma azalır. Diz hareketleri açılır, topallama kaybolur ve kişi nerdeyse normal diz eklemi varmış gibi günlük yaşamına döner. Fakat özellikle ani dönme, yavaşlama, bir yerden atlama gibi hareketlersırasında dizde boşluk ve güvensizlik hissi ortaya çıkar. Kişi aktivite
seviyesini arttırmak istediğinde yada ihtiyaç duyduğunda dizde zaman zaman dönme ve boşluklar oluşur.Bu dönme atakları sırasında aslında yaralanma anında olmayan kıkırdak ve menisküs yaralanmaları başlar ki bu yapılardaki yaralanmaların onarılması ve geri dönüşü hemen hemen mümkün değildir. Çapraz bağı kopuk ve kopma anında menisküsleri sağlam olan ve çapraz bağ tedavisi olmayan dizler takip edildiğinde bir yıl sonra bu dizlerde %80 menisküslerin de yırtıldığı gösterilmiştir.
Ön çapraz bağı kopuk olan kişiler dizlerini güçlendirme ve kendi refleks yollarını geliştirerek günlük yaşam aktivitelerini ve hatta düşük seviyede olmak şartıyla sportif aktivitelerini yapabilirler. Ancak dizlerinde dönme –boşalma atakları olmasının bir adım gerisindedirler. Çapraz bağı kopuk olan kişilerin istisnai durumlar dışında futbol,basketbol, hentbol, voleybol, kayak gibi sporları üst seviyede yapmaları yada dizini yüksek kapasitede kullanmayı gerektirenişi yaşamlarını sürdürmeleri mümkün değildir. Eğer sporcu yada dizini yüksek kapasitede kullanmayı gerektiren iş yada yaşam tarzına sahip kişi ön çapraz bağı olmadan yüksek kapasitede
dizini kullanmaya devam etmek isterse geri dönüşümü olmayan ikincil diz sorunlarının
oluşumu kaçınılmaz olacaktır.
İlk yaralanma anında ne yapmalı ve nasıl yaklaşım olmalıdır?
Sahada yada günlük çevrede dizinde dönme, şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı olan kişide
ciddi bir diz travması olduğu düşünülmeli ve aksi ispat edilinceye kadar bağ
yaralanması yada kırık olduğu kabul edilmelidir. Ülkemizde birçok profesyonel
spor kulüplerinde dahi saha kenarında bu konuda deneyimli bir ortopedist ya da spor hekimi bulunmamaktadır. Mevcut travmatik duruma çoğu kere basit bir esneme ya da gerilme ya da lif atması şeklinde yaklaşılmakta ve sporcunun aktivitesine devamı teşvik edilmekte ya da uygun ilk müdahale ya da ortopedik cerraha yönlendirme zamanında yapılmamaktadır. Yaralı bir dize yüklenme mevcut sorunu daha da kötüleştirmekte ya da ek yaralanmalara sebep olmaktadır. Böyle bir diz travmasında ilk yapılacak şey diz eklemini yükten kurtarmak tır. Yani sporcuya da hastanın yaralanmış dizinin üstüne basmamasını sağlamaktır.
Mümkünse sedyeyle taşınmasıya da koltuk değneği ile yada koltuk altlarından destekleyerek tek bacak üstünde yürüterek hastaneye taşınmasını sağlamaktır. Bu esnada dize çok sıkı olamayacak şekilde bandajlama ve buz uygulaması yapılması ödem, kanama ve ağrı kontrolüne yardımcı olur.
Ön çapraz bağ sorunu yada travmatik dizde tanı yaklaşımı nasıldır?
Hastayı dinleme ve muayene ile travmalı dizin içinde olan sorunlar büyük ölçüde tahmin edilir ve tanımlanır. Tanı, ayırıcı tanı, eşlik eden sorunlar ve tedaviyi planlamak için direk röntgen ve emar(MRG) çekilir. Bu yöntemlerle çapraz bağın kopması ve eğer varsa eşlik eden diğer
sorunların(menisküs, kıkırdak, kemik iliği ödemi,diğer bağ yaralanmaları vs) tanısı %97 doğruluk oranıyla konulur.Doğrutanı için dinleme, muayene, röntgen ve emar‘ın birbiriyle uyumlu olması gerekir. Fakat çoğu dizler ağrı ve diz çevresi kasların kasılmış durumu ve gergin şişlik nedeniyle ayrıntılı muayene izin vermez. Bu durumda tanı ve tedavi planı için emar çok belirleyici olmaktadır. Dizdeki sorunu doğru ve ayrıntılı bir şekilde tanıma için mrg cihazının kalitesi, güncelliği, usulüne uygun çekim yapılması son derece önemlidir.
Nadiren ilk muayene, röntgen ve emar’da tanı güçlüğü olabilir. Bu durumda hasta takibe
alınır ve tekrarlayan muayene ve emar tetkikleri yapılarak tanıya gidiş olabilir.
Ön çapraz bağ yaralanmasında tedavi yaklaşımı nedir?
ön çapraz bağ yaralanmalarında tedavi şeklini belirleyen birçok faktör olmakla beraber en temel faktör bireyin yaşam tarzıdır. Yani kişi diz eklemini bundan sonra hangi seviyede kullanmak istiyor yada kullanmak zorundadır.
Genç, spor yapan veya aktif bir iş ve yaşam tarzına sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının gerçekçi tedavisi cerrahidir. Bu bireylerde diğer hiçbir yöntem (güçlendirme,rehabilitasyon,dizlik vs) yüksek
aktivite düzeyine dayanacak diz eklemi sağlayamaz. Kişi yüksek aktivite seviyesinde dizini kullanmak istediğinde dizde tekrarlayan dönme, boşalma, şişme ve güvensizlik oluşacaktır ve aktivite seviyesini düşürmek zorunda kalacaktır. İleri yaşta olup yüksek aktivite seviyesinde
olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda da dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi
yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi gerekmeyebilir. Bu bireylerde dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı
spor yada işlerinde koruyucu dizlikler kullanılabilir. Ancak zorlayıcı bir aktivite olduğunda bu yöntemler de dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ilave yaralanmalar ortaya çıkabilir vebu kişiler her zaman dizinde bir dönme hareketi oluşmasının bir adım gerisindedirler.
Ön çapraz kopuğunda neden ameliyat yapılır?
Ameliyatla diz ekleminde yeniden ön çapraz bağ yaparak bireyin spor,iş ve günlük yaşamında
güvenle basacağı diz eklemine sahip olması amaçlanır. Böylece birey ön çapraz bağı olan ve yine yüksek kapasitede kullanabileceği diz eklemine sahip olarak aktif, günlük, spor ve iş yaşamına geri dönebilir. Cerrahinin başka bir amacı ise çapraz bağ yoksunu bir dizde tekrarlayan dönme ve boşalmalara bağlı ikincil kıkırdak, menisküs ve diğer bağ yaralanmalarının oluşmasını engelleyerek diz eklemini ileride oluşacak yıpranma ve aşınmalardan korumaktır.
Ön çapraz bağ tamiri nasıl yapılır?
Eğer ön çapraz bağ, yapıştığı yerden bir kemik parçası kopartarak ayrıldı ise, kopan kemik
parçası yerine tutturulur. Daha çok çocuklarda görülen bu durumda tespit vidalar veya dikişler ile yapılabilir. Bu işlem çoğunlukla artroskopik olarak yapılır, ender durumlarda açık cerrahi gerekli olabilir
Erişkinlerde ön çapraz bağ, çoğunlukla gövdeden ya da uyluk kemiğine yapışma yerinden ayrılıp parçalanarak yırtılır-kopar. Saçaklanmış bir doku şeklindeki bağın uç uca dikilmesi ya da onarımı mümkün değildir. Bağ tamiri için sıklıkla diz çevresindeki kasların kirişleri kullanılır. Bunun için en sık kullanılan doku, dizin ön kısmında yer alan ve iki ucunda kemik bloğu ile alınan patellartendondur.
İkinci sıklıkta kullanılan doku, dizin iç-arka kısmında yer alan ve hamstringtendonları olarak bilinen dokulardır.
Bazı durumlarda kadavradan alınmış ve sterilize edilerek kullanıma hazır hale getirilmiş dokular kullanılabilir. Allogreft adı verilen bu dokular, genellikle birden fazla bağın yaralandığı ve kişinin kendi dokularının yetmediği hallerde; daha önce cerrahi yapılmış ve kendi dokuları kullanılmış olan olgularda ve çok küçük çocuklarda tercih edilebilir.
Ameliyat tekniği nasıldır?
Önce bağ tamirinde kullanılacak olan doku alınır, bu dokuya greft adı verilir. Daha sonra diz artroskopisi yapılarak eklem içindeki diğer yapılar değerlendirilir. Menisküs ve eklem kıkırdağında yaralanma varsa gerekli girişim yapılır. Daha sonra diz eklemindeki kemiklere tüneller açılarak, yeni bağın geçeceği yol hazırlanır. Bu tünellerin içinden greft geçirilerek uygun gerginlikte kemik tünellerin içinde tespit edilir. Bunun için metal veya eriyebilen vidalar, çapraz çiviler ve u şeklinde çiviler kullanılır. Bağı yerinde tutan bu vida ve çiviler rahatsızlık vermediği sürece ömür boyu vücutta kalabilir ve çıkartılmaları gerekmez.
Ameliyat 1 ile1,5 saat arası sürebilir. Diz eklemi içinde biriken kanı dışarıya almak için dren
adı verilen ince plastik bir hortum yerleştirilir, bu dren genellikte ameliyattan 24 saat sonraki pansuman sırasında çıkartılır. Sonrasında hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün olabilir. Anestezinin etkisi geçtikten sonra koltuk değnekleri ile ayağa kaldırılır ve yürütülür. Aynı gün veya ertesi gün diz hareketlerine başlanır ve diz ekleminin 90 dereceye kadar bükülebilmesi hedeflenir. Ameliyat tekniğine ve eşlik eden onarımlara göre ameliyat sonrasında birkaç hafta boyunca koltuk değneği kullanarak dizi aşırı yüklenmelerden korumak gerekli olabilir. Üç hafta içinde tam diz hareketinin kazanılmış olması gerekir. Hastanın kendi yaptığı egzersizler yeterli olmazsa, bir fizyoterapist eşliğinde rehabilitasyon uygulanabilir. Yerleştirilen greft dokusunun kemik tünellere kaynayarak tutunması 6 -8 hafta sürer ve bu süreç içinde kişinin normal yürüme, araba kullanma gibi aktivitelerini yapmasına teşvik edilir. Yerleştirilen dokunun tam olarak olgunlaşıp sağlamlaşması bir yıl sürer, ancak 5. aydan sonra sportif aktivitelere başlamak mümkündür.
Ameliyatın başarısı nedir?
Ön çapraz bağ cerrahisi sonrası ülkemizde ve dünyada bildirilen başarılı sonuç oranları %80–90 arasındadır. Başarıdan kastedilen; kişinin istediği aktif yaşam tarzına geri dönüşü sağlayabilme durumudur. Teknik sorunlar, yeni oluşan yaralanmalar ve dize yerleştirilen dokunun yeni bir bağ şeklinde olgunlaşıp sağlamlaşmaması nedeniyle hastaların %10-20’sinde yeterli başarı elde edilmeyebilir. Bunların da bir kısmında yeniden bağ cerrahisi gerekli olabilir.